Fases e Sinais de Alerta da Doença de Parkinson 

A Doença de Parkinson é a segunda doença neurodegenerativa mais prevalente no envelhecimento, afeta todos os grupos étnicos. Aproximadamente 1% da população mundial com idade superior a 65 anos de idade tem a doença de Parkinson. Embora seja conhecida por sua manifestação motora como o tremor e a dificuldade para andar, em termos conceituais, a doença de Parkinson é uma desordem multisistêmica com vários outros sinais e sintomas motores e não motores. 

Em termos neuropatológico ocorre a perda acentuada de neurônios dopaminérgicos da via nigroestriatal que se projetam principalmente do putâmen, mas também do caudado e a  “assinatura” neuropatológica da doença é a presença de formações dos corpos de Lewy que são inclusões intracelulares em neurônios dopaminérgicos por depósitos anormais de proteínas denominadas de alfa-sinucleinas  e ubiquitina que podem ser a causa ou consequência do dano neuronal. 

Podemos dividir a Doença de Parkinson em 3 grandes fases: a primeira fase é denominada de pré-clinica aonde não existe nenhum sinal e sintoma da doença mas, no entanto, o mecanismo fisiopatológico da doença já esta presente, estima-se que ela exista 10 anos antes dos sintomas motores da doença. A segunda fase seria a fase prodrômica ou fase pré-motora, aonde ainda não se pode diagnosticar clinicamente a doença de Parkinson por falta de sinais e sintomas motores, no entanto, já existem outros sinais e sintomas não motores da doença. A terceira fase seria, propriamente a fase denominada de clínica, aonde os sinais e sintomas cardinais da doença, como as alterações motoras  já são evidenciados pelo exame físico neurológico.

Pode-se dividir a doença de Parkinson em termos neuropatológicos em 6 estágios:

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Esta fase é responsável pela evidência dos primeiros corpos neuríticos de Lewy da doença de Parkinson no sistema neurológico embora ainda não se possa diagnosticar categoricamente como doença de Parkinson.

Vou ressaltar 3 sinais e sintomas principais deste estágio I e suas correlações patológicas.

O primeiro é a disfunção olfativa que ocorre entre  70 a 90 % dos pacientes com doença de Parkinson, este achado provavelmente não se relaciona ao envelhecimento normal , pois um indivíduo saudável teria que viver entre 106 a 160 anos para apresentar o mesmo grau de hiposmia quando comparado com pacientes com doença de Parkinson, a estrutura envolvida é por este sintomas são as lesões acometendo o núcleo olfativo anterior mediado pela noradrenalina.

O segundo sintoma que vou ressaltar são os distúrbios do sono como insônia inicial, fragmentação do sono, despertar precoce, sonhos vívidos, pesadelos, movimentos periódicos dos membros e principalmente o distúrbio comportamental do sono REM, este quadro típico inclui a descrição de movimentos associados a conteúdo de sonhos e comportamento agressivo, com a interpretação destes. Nesses casos, uma vez que o conteúdo do sonho tende a envolver situações  conflituosas, geralmente há interrupção  do sono do paciente ou de seu parceiro de cama, estando este sujeito, ocasionalmente, a agressões. Estudos apontam que 38% dos pacientes com distúrbio comportamental do sono REM desenvolveram doença de Parkinson após média de cinco anos de seguimento e, durante o seguimento posterior de 16 anos, 81% desses pacientes desenvolveram doenças neurodegenerativas. Outros estudos também corroboram estes achados, como um estudo realizado em Barcelona, que demonstrou em um estudo de coorte um risco de 45% de neurodegeneração em cinco anos de seguimento, a estrutura envolvida nesta disfunção é a região da formação reticular bulbar mediada pelo neurotransmissor noradrenalina e acetilcolina. Em relação a especificidade ao distúrbio comportamental do sono REM que confere mais de 65% de risco.

O terceiro são os sintomas relacionados a constipação intestinal. Estudos, constataram que homens com menos de uma evacuação ao dia tinham 5 vezes maior risco de desenvolver a doença de Parkinson no futuro,  e estes sintomas estão relacionados a lesão do núcleo motor dorsal do vago localizado no bulbo do tronco encefálico, rico em neurotransmissor acetilcolina.

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Neste estágio, também não se pode diagnosticar a doença, mas serve como uma estratificação de risco para doença de Parkinson. Nesta fase vale a pena ressaltar dois novos sintomas: 

O primeiro são as manifestações neuropsiquiátricas principalmente a depressão e a ansiedade, isto ocorre em aproximadamente 30% dos casos, e está relacionada a lesões na região do cérebro denominado de ponte, especialmente nos núcleos da rafe, na formação reticular e no locus coeruleus , parte do sistema límbico, mediado pelo sistema serotoninérgico que desempenham um papel importante na regulação do humor e do afeto. 

O segundo sintoma deste estágio esta relacionado a dor do tipo  neuropatia central podendo ocorrer entre 40% a 75% dos pacientes, que costumam descrevê-la como sensações álgicas inexplicáveis e bizarras, isto ocorre também pela lesão do locus coeruleus mediado pelo sistema noradrenérgico sistema envolvido na inibição da dor. 

O reconhecimento desses sintomas não motores também denominado de fase prodrômica (estágio I e II) tem suscitado vários relatos na literatura atual propondo uma redefinição dos critérios diagnósticos da Doença de Parkinson, no entanto, ainda isto não é possível, mas serve para identificar populações em risco de desenvolver a doença e suas complicações e para possível estudo de biomarcadores e terapias neuroprotetoras ou modificadoras da doença de Parkinson.

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É neste estágio que o diagnóstico médico de doença de Parkinson já é possível com grande assertividade pois ocorrem as manifestações motoras características cardinais da doença de Parkinson. Quando pelo menos dois dos quatro sintomas cardinais da doença ocorrem como a bradicinesia, definida como lentidão dos movimentos que deve estar presente com pelo menos mais um sintoma dos três a seguintes, a rigidez  avaliada por resistência aos movimentos lentos passivos das grandes articulações do tipo “cano de chumbo”, ou seja, uma resistência independente da velocidade utilizada no movimento passivo, o tremor  em repouso distal ao membro, na frequência de 3 a 6 Hz, usualmente de início unilateral, embora algumas vezes o pé e a mandíbula possam ser inicialmente afetados e o último sintoma é a instabilidade postural caracterizado por um desequilíbrio e relato de tontura. 

Neste estágio os sintomas ocorrem por comprometimento de estruturas da porção compacta da substância negra mesencefálica (locus niger) e nos núcleos magnocelulares basais do prosencéfalo (n. septal medial, n. intersticial da banda diagonal, n. basal de Meynert). Admite-se que os primeiros sintomas motores da doença de Parkinson se manifestam quando pelo menos 50% a 60% de perda neuronal na substância negra pars compacta (SNc) e cerca de 70% a 80% de depleção dopaminérgica já ocorreram. De fato, acredita-se que a degeneração nigral se inicie entre seis a oito anos antes do surgimento dos sintomas motores característicos da doença. 

Nos pacientes com quadro clínico típico e boa resposta à terapia com levodopa, não há necessidade de confirmação com exames mas quando a dúvida do quadro neurológico e a reposta ao tratamento com levodopa não foi satisfatório pode ser solicitados exames como a cintilografia cerebral com trodat na Doença de Parkinson,  que demonstra perda dos neurônios dopaminérgicos nigroestriatais com redução da captação estriatal assimétrica e acometendo o putâmen de forma preferencial e a Ressonância Magnética do Encéfalo para estudo do nigrossoma-1 , exame que estuda uma região da substância negra do mesencéfalo chamada de nigrossomo-1, cercado por baixa intensidade de sinal conhecido na literatura médica como ausência do sinal da cauda da andorinha (nigrossoma 1).

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No estágio 4 ocorrem disfunções mnemônicas e executivas, perda da autoiniciativa e comportamento apático por lesões com corpos de Lewy na região mesocórtex temporal anteromedial e central da amígdala, a princípio, preservando o neocórtex. Também estão envolvidos os núcleos orais da rafe (linearis, centralis e dorsalis), que agrava as manifestações anteriormente já citadas nos estágios 2 e 3, principalmente a depressão e os distúrbios do sono.

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Nesta estágio se acentua as disfunções cognitivas como desatenção e  hipomnésia, acrescidas de agnosia e de apraxia que  é a incapacidade para realizar tarefas que exijam recordar padrões ou sequências de movimento. Pessoas com apraxia não conseguem se lembrar ou fazer a sequência de movimentos necessários para completar tarefas complexas ou de habilidade simples, apesar de terem a capacidade física para realizar as tarefas, este estágio ocorre pelo comprometimento  do neocórtex, assim, são acometidas as áreas pré-frontais, as áreas de associação sensitivas, os campos insulares granular e agranular e o giro do cíngulo anterior .

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Neste estágio costumam ocorrer alucinações e  delírios, assim como, mais alterações cognitivas e comportamentais, ou seja, um quadro cognitivo mais grave pois as lesões já acometem o neocórtex de forma difusa, áreas corticais primárias, destacando-se as pré-motoras , motora  e sensitivas. Afora as manifestações correspondentes aos estágios anteriores, agravam-se as dificuldades motoras (rigidez, bradicinesia e instabilidade postural), podendo levar à dependência da cadeira de rodas ou, até mesmo, a incapacidade de ficar de pé e de andar (estado grabatário). 

Autor: Dr. Rafael Higashi ( CRM: 74345-3), mestre em medicina, neurologista(RQE 13728) e nutrólogo (RQE: 19627) da Clínica Higashi (www.clinicahigashi.com.br).